医保报销比例

2025-02-27 01:20 分类：医疗纠纷阅读：154

用医保报销的朋友常会有疑惑：“我实际的报销比例是多少？”这件事情确实有点复杂，我尽力简单说明白。

1，首先不同类别人员的报销比例不一样。我已经用DeepSeek帮大家按照人员类别和医院级别整理了门诊报销比例和住院报销比例范围。（如下表）

大家先看自己和家人归在哪类人员的报销范围内，更精确的报销比例在每个城市都不一样，具体可以查你所在城市的“本地宝”。

以上海本地宝的公开数据为例，2024年上海城镇职工的报销比例是：

门急诊报销比例

在职职工：

一级医院：80%

二级医院：75%

三级医院：70%

住院报销比例

在职职工：住院起付标准为1500元，报销比例为85%

其他部分城市门诊报销比例见下图。

这里还有几点要注意：

- 实际报销受医保目录起付线的影响（各地300-1000元不等），只有超过起付线才可以用统筹报销。

- 退休人员的起付线通常为在职人员的50%-70%

-退休人员免缴医保个人部分，且报销比例提高5%-15%

- 公务员/事业单位人员通常有医疗补助二次报销。封顶线部分可报销80%-90%

- 城乡居民医保参保人可自愿购买"惠民保"等补充保险。

- 医保除了有起付线，还有封顶线，如果你超过封顶线也不能统筹报销（各个城市的门诊住院的封顶线也不一样。）

2，政策的报销比例 ≠ 实际报销比例

医疗总费用可以分成两大部分：可报销范围和不可报销范围。可报销费用为使用医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用。不可报销范围是医保目录外的个人自费部分。

政策的报销比例，是指可报销范围内的报销比例。在这些可报销的费用中，像起付线、医保三大目录内的个人自付部分等也是不能报销的。所以实际报销比例，通常是将医保报销的金额与医疗总费用对比计算得出。

举例说明计算过程：

城镇在职工小明在三级医院住院治疗，共花费10万元，其中甲类费用5万元，乙类费用4万元（自付比例为10%），医保目录外费用1万元（不可报销费用），医保报销比例为90%，起付线800元。

那么医保报销的钱=【(甲类药品的全部费用乙类药品扣除自付部分)-起付线】*相应报销比例。

医保可报销的费用应为：

(50000 40000*(1-10%)-800)*90% =76680元。

医保不能报销的费用为：

100000-76680 =23320元

3，医保不能覆盖报销的部分

关于这部分报销，公务员朋友有医疗补助可以二次报销，一些企业职工单位人员也有补充商业保险可以二次报销，其他的朋友可以自行购买市场上成熟的百万医疗险作为二次报销的补充。

比如我自己就给父亲（退休职工）买了某百万医疗险作为国家医保不能报销部分的补充。原因是父亲快满70周岁了，而70岁基本是最后一年能投保的年龄段。也算是给我父母多一份医疗的经济保障吧。（截图隐藏了保险名字，避免广告嫌疑）

最后，依然衷心祝各位留言的朋友身体健康，永远不生病！健康是身体的本钱，身体是工作搞钱的本钱！

虽然我们无法避免生活中的问题和困难，但是我们可以用乐观的心态去面对这些难题，积极寻找这些问题的解决措施。酷斯法希望医保报销比例，能给你带来一些启示。